医学界对维生素D的看法发生了什么改变？ 几年前年度体检时，家庭医生让我测个维生素D，查出来数值是14 ng/ml。按当时的标准，正常值是30以上，20-30是维生素D不足，低于20则属于维生素D缺乏，我属于“维生素D缺乏”。 我当时有点诧异。因为日照可以增加维生素D，人体有个像植物光合作用一样的功能，紫外线照射皮肤可以把皮肤中的一种化合物转化成维生素D前体。而我那时候正热衷于跑步，晒得黑黑的，怎么还缺维生素D呢？ 既然被诊断为“维生素D缺乏”，家庭医生马上给我开了每颗5万单位的大剂量维生素D，每周只吃一颗。 按现在的医学认知，这件关于维生素D的经历有三点都做得不太对：测维生素D、判定维生素D缺乏、以及吃高剂量的维生素D。等下咱们一条条来分析一下。 过去十多年来，维生素D被发现和很多疾病都相关，比如癌症、心血管疾病、摔倒、痴呆、抑郁、糖尿病、自身免疫病等等。因此维生素D补充剂的销量飙升，维生素B的检测率也随之飙升，维生素D几乎成了一个灵丹妙药。但是最近这几年来更多的证据出现，推翻了以前的观点，这是怎么一回事呢？ 因为以前发现维生素D和各种疾病有关，几乎都是观察性的研究。但观察型的研究分析并不能显示因果关系，还可能会产生一些误导性的结果。比如。天亮了鸡叫了，但是天亮并不是因为鸡叫导致的。 当人们发现维生素D可能和各种疾病有关之后，就开始进一步做“随机对照试验”。随机对照试验一直被认为是最有力的医学证据，这样的随机设计使得实验组和安慰剂组之间出现的任何差异，更有可能是由于维生素D，而不是其他变量引起的。 美国的VITAL试验是迄今规模最大、影响最深远的维生素D随机试验。这项研究跟踪了近2.6万名大体健康的成年人，他们被随机分配，要么每天吃2000个国际单位的维生素D（实验组），要么吃淀粉片（安慰剂组），平均随访时间为5.3年，再来看这两组人的疾病发生率有没有区别。 另外还有其他临床试验，包括新西兰的ViDA试验，这些试验发现补充维生素D不能减少癌症、不能减少心血管疾病，而且也不能防止跌倒、不能改善认知、不能减少心房颤动、不能减少偏头疼的发生频率、不能改善中风预后，甚至不能降低骨折风险。 所以，美国内分泌协会在2024年推出了维生素D的最新指南，内容和以前有比较大的区别，最主要的原因就是我们现在有了更可靠的证据。科学对自然的认识就是不断发展的，随着我们对维生素D了解得更多，我们的观点也会发生改变。 那回过头来说，我的第一个错误是什么呢？新指南对普通人群不推荐常规测维生素D。这里的普通人是指不到75岁的、居住在社区里(不住在医院里或老人院）、非怀孕、没有某些特殊疾病的成人。既然目前研究结果是根据维生素的水平去补充维生素D并没有带来任何临床上的益处，那为什么要查呢？所以现在不推荐常规测维生素D水平。 我经历的第二个错误，就是以为维生素D值14是太低了，因为当时的正常值是30以上。但是其实在2011年美国医学研究会（IOM）就发现维生素D到了12-16时，对骨骼的好处就开始到达平台期了，20以上就没有更多益处了，但是美国内分泌协会那时候认为30以上才算正常值，部分原因是当时指南的主笔Holic医生强力推崇维生素D，他自己每天吃6000单位，有点极端了。 现在各种研究发现，美国人几乎维生素D水平都是够的，这是为什么呢？有一个重要原因是美国的乳制品和早餐谷物里面加了维生素D，所以研究显示美国大众的维生素Ｄ并不缺乏，因此没有特殊原因就不必测维生素D。 其实美国预防工作组2021年的指南就不推荐查维生素D了：“对无症状成年人，证据不足，无法推荐常规对维生素D缺乏进行筛查。”注意这个工作组的特点是他们的分析只基于科学证据，完全不考虑费用。 那到底什么样的维生素D水平算正常呢，其实现在没有一个明确的答案，如上所说，一般人水平在十几到20就够了，高也没啥好处。然后呢不同季节维生素的水平可能有点变化，比如四月份到九月底在外面能晒到太阳，那你的体内的维生素水平就比较高。冬季日照少，维生素水平比较低，比如我的维生素D数值14是12月份测出来的。 塔夫茨大学的内分泌主任Pittas医生指出，人的肝脏是有储存能力的，我们身体的维生素D储备可以维持10-12周，所以冬天维生素D水平下降是正常现象，除非水平特别低，一般并不需要担心。 那第三个错误是什么呢？是我吃的是大剂量的维生素D，50,000国际单位的。现在根据内分泌学会的最新指南，如果要补充维生素D推荐每天补充小剂量，而不是间歇性地大剂量补充。 所以，回首往事，那时候我不缺维生素D，也不需要检测，更不需要大剂量补充维生素D。 写到这里，有朋友可能要问了，你说的是美国的指南，那中国人呢？ 从医学来说，各个人种之间的区别通常很小，好比小黑鸡、大白鸡、芦花鸡尽管看上去很不一样，但性质上非常类似，都是鸡，跟鸭子相差就特别大。又比如新冠疫苗或新冠专用药Paxlovid，不管你是哪种人都有效。 但是不同政策可能起到的影响很大。比如美加和北欧国家比较重视在食品中强化维生素D，而日晒较多的亚洲和非洲包括中国强化维生素D的食物还不普遍，因此中国人的平均维生素D水平要相对低一点。如果担心自己的维生素D水平，最好的办法是多去户外走走，改善身心，顺便造点儿维生素D。塔夫茨医疗中心内分泌科主任皮塔斯说：“获取维生素D最自然、最符合人体进化方式的方法，是让皮肤通过阳光合成。”并不需要长时间暴晒就能满足维生素D的需要。一项2010年的研究估算，从4月到10月，在波士顿（纬度相当于北京），如果有25%的皮肤暴露，每天晒太阳大约3到8分钟就够了。或者多吃一点肥的鱼、蛋黄或动物肝脏等富含维生素D的食物。 有一件事我以前不知道的，就是如果把白蘑菇放在太阳下，紫外线会把蘑菇里的麦角固醇转化为维生素D的一种形式，就和我们晒太阳产生维生素D一样。居然100克蘑菇可能产生400单位的维生素D。想想吧，“我怕晒，那就让蘑菇替我晒太阳吧”，多么美好。 当然，如果想吃维生素D补充剂也是可以的。现在美国内分泌协会的推荐是70岁以下的成人每天需要600单位维生素D，70岁以上需要800单位。中国的推荐摄入量要低一些，18-64岁居民推荐400单位，65岁及以上 600单位。反正维生素D比较安全，不放心就吃点呗。 另外，常规需要补充维生素D的人群包括儿童（1-18岁）、75岁以上老人、孕妇、糖尿病前期病人，还有其他一些维生素D代谢异常者。 总之，科学界对维生素D看法的转变反映了科学自我修正的本质，以及知识如何随着时间推移从而被逐渐完善。

维生素D补剂要这么吃！美国内分泌学会最新指南

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